国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关
12个病种诊疗规范（2021年版）的通知

儿童朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗规范 (2021年版) 

一、概述 

 朗格罕细胞组织细胞增生症（ Langerhans cell histiocytosis, LCH）是儿童组织细胞疾病贼常见的类型， 目前被认为是一种髓系来源的炎性肿瘤性疾病，CD207 （langerin）阳性的组织细胞形成肉芽肿样病变伴局部炎性 细胞浸润为 LCH 的病理特点，可累及全身各个脏器，以皮肤、 骨骼、肺和垂体多见。临床表现异质性强，可表现为从自限 性的皮疹或单个骨破坏到危及生命的多脏器损害。MAPK 通路 的异常激活与本病的发生密切相关，约占 LCH 患儿的 85%， 尤其是 BRAF V600E 突变见于 60%左右的 LCH 患儿。
 

 二、适用范围 

满足 LCH 确诊指标的患儿。 
 

三、诊断 

（一）临床表现

LCH患者临床症状由于受累器官多少和部位的不同差异 很大，几乎任何器官均可受累。

2.皮疹：皮疹亦为常见症状，近50%的患者于起病早期 出现，主要分布于躯干、头皮和耳后。皮疹在疾病不同阶段 可有各种各样的表现，包括红斑、丘疹、结节、瘀点、囊泡、 结痂的斑块和脂溢样病变，也可以存在生殖器或腹股沟区域 的溃疡性损伤。皮疹触摸时有棘手感，脱痂后可留有色素脱 失的白斑。各期皮疹可同时存在，常成批出现，此起彼伏。

4.肝脏病变：LCH肝脏受累是一个潜在进展的过程，硬化 性胆管炎是特征性表现，通常可进展为胆汁性肝硬化，因此， γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高是一个敏感的早期标志物。

6.血液系统异常：血液系统受累表现为血常规两系或两 系以上减低，可有严重的贫血和血小板减少，通常见于多系统受累患者。骨髓活检仅可见到少量CD1a+的朗格罕细胞。 噬血细胞综合征在多系统受累患儿并不少见，尤其是伴有发 热的患儿，是导致血细胞减少的机制之一。

8.中枢神经系统病变：其病变类型主要有两种。一种为 朗格罕细胞浸润引起的病变，贼常见的表现为垂体浸润,也 可表现为颅内占位性病变；另一种为神经退行性病变，包括 共济失调、震颤、构音障碍、吞咽困难、反射亢进等表现。

10.甲状腺受累：通常为多系统受累表现之一，由于朗格 罕细胞浸润甲状腺而引起的甲状腺功能减退需与下丘脑-垂 体受累所致区别开来。

12.其他症状:如口腔黏膜受累可表现为溃疡或牙龈肿胀，胃肠道黏膜受累可能引起呕吐、腹痛、便秘、顽固性腹泻等， 此外，胰腺、肾脏及输尿管也可偶尔被累及。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（2）血生化：肝脏受累时可表现为肝功能不良（高胆红 素血症，低白蛋白血症，GGT、碱性磷酸酶及转氨酶升高等）。 合并尿崩症可出现高钠、高氯及血渗透压升高。低蛋白血症 应注意除外肠道受累丢失过多因素。

（4）骨髓检查：部分病例有骨髓增生低下，可见组织细 胞增多，罕见噬血现象。血常规表现为一系至三系血细胞减 少或持续原因不明的发热伴CRP升高，需警惕骨髓受累可能， 进一步需完善骨髓活检免疫组化，找到CD1a阳性和（或） CD207（即Langerin）阳性的朗格罕细胞明确骨髓受累。

（6）噬血细胞综合征相关指标：少数LCH患者合并HLH，尤其是伴有反反复热和血细胞减低的LCH患者，需完善HLH相 关指标，发热、脾肿大、血细胞两系以上减少，铁蛋白≥500 μg/L，纤维蛋白原≤1.5 g/L或甘油三酯≥3.0 mmol/L，可 溶性CD25>均数+2SD，NK细胞活性减低或缺乏，骨髓、脾脏、 淋巴结等组织中可见噬血细胞，以上8条满足5条标准则考虑 合并噬血细胞综合征。

（1）超声检查：典型的肝脏浸润者B超可提示多发性硬 化性胆管炎表现，可见胆囊周围病变并伴有胆管狭窄和扩张， 同时可出现肝门淋巴结增大。局部超声检查亦是了解有无浅 表淋巴结、胸腺或甲状腺等部位受累的重要手段。

（3）骨扫描：主要用于LCH骨髂受累的判断，对活动性 骨病变意义比较大。

3.功能检查

（2）听力、视力检查等：是反映“中枢神经系统危险部 位”受累重要的辅助手段。

贼常见的活检部位为皮肤、骨、淋巴结等，典型病理所 见光镜下病灶部位可见大量朗格罕细胞浸润，同时还有嗜酸 性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。随着病 程的进展，病灶可呈黄色瘤样或纤维化，可见局灶性坏死、 出血，并可见含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞。免疫组织化 学染色CD1a、CD207（Langerin）、S-100蛋白、CD68、ATP酶、 α-D-甘露糖酶、花生凝集素阳性，电镜下可找到具有 Birbeck颗粒的组织细胞与CD207阳性意义相同。病理检查是 确诊LCH贼高效的依据，尤其是免疫组化CD1a和（或）CD207 阳性是诊断本病的“金标准”。

MAPK通路的相关基因检测，如BRAF V600E突变检测可以 辅助诊断LCH并在治疗过程中作为微小残留病的监测手段。 
 

四、诊断 

LCH的诊断依据临床表现、影像学检查和病理学检查。病理检查是确诊本病贼高效的依据，尤其是免疫组化CD1a和 （或）CD207阳性是诊断本病的“金标准”，电镜下找到具 有Birbeck颗粒的组织细胞与CD207阳性意义相同。BRAF V600E突变有助于LCH的诊断。若临床和影像学高度怀疑LCH， 但病变位于特殊部位，如垂体、单个椎体及齿状突等，为明 确诊断行活检术要权衡利弊，若不能明确诊断则需要临床密 切观察随诊至少6个月，根据病情及时重新评估做活检的必 要性以及除外其他恶性肿瘤。 
 

五、鉴别诊断 

LCH可累及几乎全身各个脏器，故根据不同的临床表现需 与相应系统的疾病相鉴别，鉴别点主要为活检病理。

1.皮肤病变:LCH患者皮肤病变表现多样，可表现为斑丘 疹、水疱疹、结节样皮疹及溃疡等，需与湿疹、脂溢性皮炎、 新生儿红斑、单纯疱疹病毒感染、水痘、幼年黄色肉芽肿病 等相鉴别。

3.肺部病变:需注意除外某些肺部间实质疾病，如卡氏肺 囊虫肺炎、支原体肺炎、粟粒性肺结核、结节病等；与骨病 变类似，当肺部病变进展为纤维化或蜂窝结构时，LCH细胞 消失，较难与其他病因所致囊性肺疾病相鉴别。

5.内分泌系统病变:主要为尿崩症等内分泌异常表现，需 注意除外中枢神经系统生殖细胞瘤、下丘脑和垂体的其他病 变等。 
 

六、治疗及随访 

LCH治疗原则是根据不同的受累部位进行分组、分层治疗； 合理评估，根据评估结果调整化疗方案；注意控制和预防感 染；长期随访，后遗症的治疗，并及时发现病情反复。

（1）临床评估：①完整病史：采集病史时需重点关注发 热、疼痛、肿胀、消瘦、厌食、腹泻、呼吸困难、多饮多尿、 反复性耳炎、皮疹、活动障碍、神经系统改变以及香烟烟雾 暴露史等。②体格检查：除生命体征外，需关注患儿的生长 发育情况、全身皮肤黏膜情况、身体各部位的肿胀或肿物、 外耳道分泌物、牙齿、牙龈、淋巴结、气促、呼吸困难、肝 脾大小、腹水以及神经系统检查（视乳头水肿，颅神经异常，小脑功能不良）等。③严格记录出入量3天。

2.疾病分组

（2）根据有无“危险器官”（risk organ, RO）受累分 组。①造血系统受累：可以伴或不伴BM受累，符合以下3条 中的2条及以上：Ⅰ贫血：Hb<100 g/L,婴儿Hb<90 g/L（除 外缺铁性贫血）；Ⅱ白细胞下降：<4.0×109 /L；Ⅲ血小板下 降：<100×109 /L。骨髓受累：骨髓涂片中组织细胞CD1a或 Langerin阳性为明确的骨髓受累。骨髓低增生，噬血细胞增 多，骨髓病态造血和（或）骨髓纤维化被认为是继发的现象。 ②脾脏受累：左锁中线肋下>2 cm。③肝脏受累：右锁中线 肋下>3 cm和（或）肝功能不良，其中包括低蛋白（<55 g/L）、 低白蛋白血症（<25 g/L）和（或）组织病理诊断。

3.疾病状态评定及治疗反应评估

4.治疗方案

（1）一线治疗：目前一线化疗方案应用比较多的是基于 国际组织细胞协会的LCH-III方案。具体方案如下：诱导治 疗1（1～6周）：长春花碱（VBL）6 mg/m2 ，静脉注射，每周1 次，共6次；醋酸泼尼松（PRED）40 mg/(m2 ·d)，口服，足 量4周后2周减停；评估病情好转可直接进入维持治疗。诱导 治疗2（7～12周）：PRED为每周口服3 d，VBL用法不变。

治疗调整：①若无VBL可用长春新碱（VCR）或长春地辛 （VDS）代替，VCR1.5 mg/m2 ，贼大量2 mg，VDS 3 mg/m2 ， 贼大量4 mg。②6-MP的剂量需根据患儿具体耐受情况进行调 整。③体重小于10 kg剂量调整：VBL 0.2 mg/kg，VDS 0.1 mg/kg。

（2）评估及分层治疗：患儿在化疗第6、12、25、52周、 停药后3个月、6个月、1年、2年和3年均需行病情评估，根据评估结果酌情调整治疗方案以及了解疾病反复情况。

（4）造血干细胞移植：目前在研的国际组织细胞协会IV 方案正在进行关于异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)治疗难治LCH的多中心 的临床试验。病例报告及小型病例系列研究提示，HSCT对于 难治性高危LCH治疗有效。

（6）支持治疗：化疗期间口服复方磺胺甲噁唑预防卡氏 肺囊虫肺炎；使用激素期间应注意补充钙剂；化疗过程中合 并骨髓抑制予粒细胞刺激因子、输注红细胞或血小板治疗； 合并缺铁性贫血的患儿予补充铁剂治疗；对继发尿崩症的予垂体后叶激素治疗。 
 

七、转诊条件 

（一）从上级医院转诊到下级或基层医院

1.LCH明确；

（二）从基层医院转诊到上级医院

1.拟诊LCH但无法明确诊断；

3.难治LCH，一线方案治疗评估进展，或反复反复。
 

附：

表1.LCH疾病状态评定

表1 LCH疾病状态评定

表2 LCH治疗反应评估